SVA St.Gallen Brauerstrasse 54 Postfach 9016 St.Gallen	Name und Adresse des Arztes/der Ärztin

IV-Abklärung Schuhversorgung:

Bitte Arztbericht ausfüllen und retournieren

Guten Tag

Ihre Patientin, Ihr Patient hat gesundheitliche Einschränkungen, die zu einer IV-Anmeldung führten. Für die rasche Prüfung benötigen wir Ihre kompetente Unterstützung.

Wir bitten Sie deshalb, den beiliegenden Arztbericht zu beantworten, soweit Ihnen dies von Ihrem Fachgebiet und Ihrem Patientendossier her möglich ist. Wenn deswegen einzelne Punkte offengelassen werden, haben wir durchaus Verständnis.

Weitere Informationen zur Zusammenarbeit mit den IV-Stellen finden Sie auf folgender Homepage: www.iv-pro-medico.ch

Sie können den Arztbericht auch auf unserer Website (www.svasg.ch/formulare-iv) herunterladen. Bitte füllen Sie den Arztbericht elektronisch oder von Hand so rasch als möglich aus. Die Rücksendung erfolgt idealerweise direkt per E-Mail an: iv-anfragen_berichte@svasg.ch

Den Arztbericht und Gespräche mit uns können Sie nach Tarmed abrechnen.

Wir danken für Ihre Mitarbeit.

Arztbericht Schuhversorgung

Beurteilung des Anspruches von Erwachsenen auf eine besondere Schuhversorgung

Ergänzende Fragen

Bitte beantworten Sie auch die zusätzlichen Fragen auf dem Beiblatt

Versicherte Person (Vorname, Name)	Geburtsdatum	AHV-Nummer

1.	Medizinische Angaben

1.1

Versorgungsrelevante Diagnose

Bestehend seit wann?

1.2

Letzte Untersuchung vom

1.3

Ärztlicher Befund

1.4

Welche anatomischen Veränderungen der Füsse bestehen?

1.5

Über welchen Zeitraum wird eine besondere Schuhversorgung benötigt?

1.6

Wird die besondere Schuhversorgung aufgrund eines Unfalls benötigt?

ja	nein

Wurde dieser durch Dritte verursacht?

ja	nein

2.	Angaben und Ergänzungen zur verordneten orthopädischen Schuhversorgung

2.1

Bestehen Schwierigkeiten beim Tragen herkömmlicher Konfektionsschuhe?

ja	nein

Begründung

2.2

Genügt eine Versorgung mit auswechselbaren orthopädischen Schuheinlagen?

ja	nein

3.	Welche nachfolgende orthopädische Schuhversorgung ist aufgrund der aufgeführten Diagnosen aus invaliditätsbedingten Gründen ärztlich indiziert?

Orthopädische Schuhzurichtung (Ziffer 4.02 HVI)

(Orthopädische Schuhzurichtungen sind Änderungen und Anpassungen an normalen Konfektionsschuhen oder an Spezialschuhen für Orthesen sowie an Spezialschuhen für Stabilisation. Die Änderungen und Anpassungen beinhalten oft den Ausgleich der Beinlängendifferenz, eine verbesserte Abrollung und Dämpfung, z.B. bei Arthrosen, Anpassungen der Passform sowie eine individuelle Fussbettung etc.)

Normale Konfektionsschuhe verschiedener Grössen (Ziffer 4.04 HVI)

(ohne anatomische oder pathologische Veränderungen)

Welche Schuhgrössen sind ungefähr notwendig?

Links	Rechts

Erhöhter Schuhverbrauch / Mehrverbrauch infolge pathologischer Gangart (Ziffer 4.04 HVI)

(z. B. infolge spastischer Hemiparese)

Begründen Sie die pathologische Gangart

Orthopädische Spezialschuhe (Ziffer 4.03 HVI)

(Orthopädische Spezialschuhe ist ein Sammelbegriff für konfektionierte Schuhe, die besondere Elemente zur Erleichterung der Abrollung, Dämpfung oder Stabilisierung besitzen. Sie können auch eine spezielle Konstruktion aufweisen, um das Tragen von Orthesen oder Schuheinlagen zu ermöglichen. Sie sind deshalb geeignet, gewisse Funktionsausfälle zu lindern. Diese Schuhe benötigen in der Regel nur geringe Korrekturen und Anpassungen.)

Welcher dieser Spezialschuhe ist notwendig?

Spezialschuhe für Orthesen

(nur im Zusammenhang mit dem Tragen einer Orthese)

Spezialschuhe für Stabilisation

(Knöchelüberragendes Schuhwerk mit eingearbeiteten Stabilisatoren, das z. B. bei Instabilitäten oder Lähmungen eingesetzt wird)

Spezialschuhe für lose Schuheinlagen

(Schuhe mit erhöhtem Platzbedarf und stabiler Hinterkappe. Sie sind speziell für das Tragen von Schuheinlagen geeignet.)

Orthopädische Serienschuhe (Ziffer 4.01 HVI)

Werden bei komplexen Fussveränderungen, starken statischen Fehlstellungen, Polyneuropathie etc. angepasst. Diese Schuhe werden konfektionsmässig in Serien als eine Art Halbfabrikat hergestellt und durch den eidg. dipl. Orthopädieschuhmachermeister speziell angepasst und mit einer integrierten individuellen Fussbettung fertiggestellt. Im Endzustand bilden diese Schuhe eine Einheit als ganzheitliches Hilfsmittel und können zum Teil dem Mass-Schuh gleichgesetzt werden.

Orthopädische Mass-Schuhe (Ziffer 4.01 HVI)

Massgefertigte Schuhe, die individuell hergestellt werden. Orthopädische Mass-Schuhe werden nur angefertigt, wenn eine Versorgung mit orthopädischen Serienschuhen nicht möglich ist. Dieser Schuhtyp darf nur durch eidg. dipl. Orthopädieschuhmachermeister angepasst und abgegeben werden.

4.	Unterschrift

Vorname, Name, Datum und Unterschrift des Arztes/der Ärztin

Genaue Adresse (Praxis/Abteilung)

5.	Beilagen

Wir bitten Sie, Kopien der Berichte von Spitälern und Spezialärzten/Spezialärztinnen zuhanden unseres ärztlichen Dienstes beizulegen oder diese genau zu bezeichnen, damit wir sie selbst
anfordern können. Originalberichte werden nach Einsichtnahme zurückgesandt.