Arztbericht: Für versicherte Kinder und junge Erwachsene

IV-Abklärung für versicherte Kinder und junge Erwachsene:

Bitte Arztbericht ausfüllen und retournieren

Guten Tag

Ihre Patientin, Ihr Patient hat gesundheitliche Einschränkungen, die zu einer IV-Anmeldung führten.

Für die rasche Prüfung benötigt die IV-Stelle Ihre kompetente Unterstützung.

Wir bitten Sie deshalb, den beiliegenden Arztbericht zu beantworten, soweit Ihnen dies von Ihrem
Fachgebiet und Ihrem Patientendossier her möglich ist. Wenn deswegen einzelne Punkte
offengelassen werden, haben wir durchaus Verständnis.

Weitere Informationen zur Zusammenarbeit mit den IV-Stellen finden Sie auf folgender Homepage: www.iv-pro-medico.ch.

Sie können den Arztbericht auch auf unserer Website (www.svasg.ch/formulare-iv) herunterladen.
Bitte füllen Sie diesen elektronisch oder von Hand so rasch als möglich aus. Die Rücksendung erfolgt
idealerweise direkt per E-Mail an: iv-anfragen_berichte@svasg.ch

Den Arztbericht und Gespräche mit uns können Sie nach Tarmed abrechnen.

Wir danken für Ihre Mitarbeit.

Arztbericht

Arztbericht für die Beurteilung des Anspruches für Kinder und junge Erwachsene auf

medizinische Massnahmen	Hilfsmittel

Massnahmen der beruflichen Eingliederung

Ergänzende Fragen

Bitte beantworten Sie auch die zusätzlichen Fragen auf dem Beiblatt

Versicherte Person (Vorname, Name)	Geburtsdatum	AHV-Nummer

1.	Diagnosen

1.1

Diagnosen

Bei psychiatrischen Erkrankungen bitte ICD 10- oder DSM-IV-Codes angeben

Erstmals gestellt am:

1.2

Wirkt sich der Gesundheitszustand auf den Schulbesuch oder die berufliche Ausbildung aus?

ja	nein

Wenn ja, wie?

Seit wann?

1.3

Liegen ein oder mehrere Geburtsgebrechen gemäss GgV vor?

ja	nein

Wenn ja, Ziffer(n)

1.4

Der Gesundheitszustand der versicherten Person ist

gleich bleibend	besserungsfähig	sich verschlechternd

1.5

Kann durch medizinische Massnahmen die Möglichkeit einer späteren Eingliederung ins Erwerbsleben wesentlich verbessert werden?

ja	nein

1.6

Benötigt die versicherte Person Behandlung/Therapie?

ja	nein

Wenn ja, welche?

Therapieart

Beginn Geplante Dauer

Umfang (Häufigkeit und Dauer der Sitzung)

Durchführungsstelle: Wo wird die Behandlung durchgeführt? Domizilbehandlungen nur bei medizinischer
Notwendigkeit (bitte begründen)

Was ist das Therapieziel?

1.7

Benötigt die versicherte Person Behandlungsgeräte oder Hilfsmittel?

ja	nein

Wenn ja, welche?

1.8

Hilflosigkeit: Besteht ein behinderungsbedingter Mehraufwand an Hilfeleistung oder persönlicher Überwachung im Vergleich zu einem Nichtbehinderten gleichen Alters?

ja	nein

Wenn ja: Bitte begründen Sie

2.	Ärztliche Angaben

2.1

Behandlung vom	bis

2.2

Letzte Untersuchung vom

2.3

Anamnese (chronologischer Verlauf, bisherige Therapie, aktuelle Symptome)

2.4

Ärztlicher Befund

2.5

Prognose

2.6

Spezialärztliche Untersuchungen

2.7

Behandlungsplan (Beginn/Dauer)

2.8

Haben Sie therapeutische Massnahmen in Hauspflege verordnet?

ja	nein

Wenn ja, welche, wie oft und wie lange, durch wen?

3.	Unterschrift

Vorname, Name, Datum und Unterschrift des Arztes/der Ärztin

Genaue Adresse (Praxis/Abteilung)

4.	Beilagen

Wir bitten Sie, Kopien der Berichte von Spitälern und Spezialärzten/Spezialärztinnen zuhanden unseres ärztlichen Dienstes beizulegen oder diese genau zu bezeichnen, damit wir sie selbst anfordern können. Originalberichte werden nach Einsichtnahme zurückgesandt.