SVA St.Gallen Brauerstrasse 54 Postfach 9016 St.Gallen	Name und Adresse des Arztes/der Ärztin

Augenärztliche Abklärung für versicherte Kinder und junge Erwachsene:

Bitte Arztbericht ausfüllen und retournieren

Guten Tag

Ihre Patientin, Ihr Patient hat gesundheitliche Einschränkungen, die zu einer IV-Anmeldung führten. Für die rasche Prüfung benötigt die IV-Stelle Ihre kompetente Unterstützung.

Wir bitten Sie deshalb, den beiliegenden Arztbericht zu beantworten, soweit Ihnen dies von Ihrem Fachgebiet und Ihrem Patientendossier her möglich ist. Wenn deswegen einzelne Punkte offengelas-sen werden, haben wir durchaus Verständnis.

Sie können den Arztbericht auch auf unserer Website (www.svasg.ch/formulare-iv) herunterladen. Bitte füllen Sie den Arztbericht elektronisch oder von Hand so rasch als möglich aus. Die Rücksendung erfolgt idealerweise direkt per E-Mail an: iv-anfragen_berichte@svasg.ch

Den Arztbericht und Gespräche mit uns können Sie nach Tarmed abrechnen.

Wir danken für Ihre Mitarbeit.

Augenärztlicher Bericht

für versicherte Kinder und junge Erwachsene bis zum vollendeten 20. Altersjahr

Bitte beantworten Sie auch die zusätzlichen Fragen auf dem Beiblatt

Versicherte Person (Vorname, Name)	Geburtsdatum	AHV-Nummer

1.	Augenärztlicher Befund

1.1

Aktuelle Diagnose

Erstmals gestellt am

1.2

Datum der letzten Kontrolle

1.3

Anamnese (chronologischer Verlauf, bisherige Therapie, aktuelle Symptome)

1.4

Liegt ein oder mehrere Geburtsgebrechen gemäss GgV vor?

ja	nein

Wenn ja, Ziffer(n)

2.	Visuswerte

2.1

Bitte sämtliche korrigierte Visuswerte der letzten beiden Jahre angeben

2.2

Sofern der Visus nicht messbar ist, kann das betreffende Auge zentral fixieren?

ja	nein

3.	Behandlung

3.1

Benötigt die versicherte Person Behandlungsgeräte, orthoptische Behandlungen oder eine Operation?

ja	nein

Wenn ja, welche?

3.2

Ist die augenärztliche Behandlung abgeschlossen?

ja	nein

Wenn nein, wie lange ist diese voraussichtlich noch notwendig?

4.	Bemerkungen

5.	Unterschrift

Vorname, Name, Datum und Unterschrift des Arztes/der Ärztin

Genaue Adresse (Praxis/Abteilung)