SVA St.Gallen Brauerstrasse 54 Postfach 9016 St.Gallen	Name und Adresse des Arztes/der Ärztin

IV-Abklärung berufliche Integration für Minderjährige und junge Erwachsene:

Bitte Arztbericht ausfüllen und retournieren

Guten Tag

Ihre Patientin, Ihr Patient hat gesundheitliche Einschränkungen, die zu einer IV-Anmeldung führten. Für die rasche Prüfung benötigt die IV-Stelle Ihre kompetente Unterstützung.

Wir bitten Sie deshalb, den beiliegenden Arztbericht zu beantworten, soweit Ihnen dies von Ihrem Fachgebiet und Ihrem Patientendossier her möglich ist. Wenn deswegen einzelne Punkte offengelas-sen werden, haben wir durchaus Verständnis.

Weitere Informationen zur Zusammenarbeit mit den IV-Stellen finden Sie auf folgender Homepage: www.iv-pro-medico.ch.

Sie können den Arztbericht auch auf unserer Website (www.svasg.ch/formulare-iv) herunterladen. Bitte füllen Sie diesen elektronisch oder von Hand so rasch als möglich aus. Die Rücksendung erfolgt idealerweise direkt per E-Mail an: iv-anfragen_berichte@svasg.ch

Den Arztbericht und Gespräche mit uns können Sie nach Tarmed abrechnen.

Wir danken für Ihre Mitarbeit.

Arztbericht berufliche Integration für Minderjährige und junge Erwachsene

Ergänzende Fragen

Bitte beantworten Sie auch die zusätzlichen Fragen auf dem Beiblatt

Versicherte Person (Vorname, Nachname)	Geburtsdatum	AHV-Nummer

1.	Diagnosen

1.1

Diagnosen

Bei psychiatrischen Erkrankungen bitte ICD 10- oder DSM-IV-Codes angeben

Erstmals gestellt am:

1.2

Der Gesundheitszustand ist:

gleich bleibend	besserungsfähig	sich verschlechternd

1.3

Wirkt sich der Gesundheitszustand auf den Schulbesuch oder die berufliche Ausbildung aus?

ja	nein

Wenn ja, wie und seit wann?

1.4

Bestanden über eine längere Zeit (über 2–3 Wochen) Fehlzeiten während der Schulzeit/Ausbildung?

Falls ja, wann und wie lange?

Aus welchen Gründen?

1.5

Wie hoch ist die zumutbare Präsenzzeit (in Stunden pro Tag und Arbeitstage pro Woche)?

Leistungsfähigkeit in Prozent während der Präsenzzeit?

1.6

Welche Ausschlusskriterien sind in einer adaptierten Tätigkeit zu beachten?

(z.B. keine Nacht- oder Schichtarbeit, kein Kundenkontakt, etc.)

1.7

Kann durch medizinische Massnahmen die Möglichkeit einer späteren Eingliederung ins Erwerbsleben wesentlich verbessert werden?

ja	nein

Wenn ja, welche?

1.8

Benötigt die versicherte Person Behandlung/Therapie?

ja	nein

Wenn ja, welche?

Beginn	Geplante Dauer

Umfang (Häufigkeit und Dauer der Sitzung)

Durchführungsstelle:

Wo wird die Behandlung durchgeführt?

Was ist das Therapieziel?

2.	Ärztliche Angaben

2.1

Behandlung vom	bis

2.2

Letzte Untersuchung / Konsultation vom

2.3

Anamnese (chronologischer Verlauf, bisherige Therapie, aktuelle Symptome)

2.4

Objektiver ärztlicher Befund (somatisch / psychisch)

2.5

Durchgeführte bzw. geplante spezialärztliche Untersuchungen

3.	Unterschrift

Vorname, Name, Datum und Unterschrift des Arztes/der Ärztin

Genaue Adresse (Praxis/Abteilung)

4.	Beilagen

Wir bitten Sie, Kopien der Berichte von Spitälern und Spezialärzten/Spezialärztinnen zuhanden unseres ärztlichen Dienstes beizulegen oder diese genau zu bezeichnen, damit wir sie selbst anfordern können. Originalberichte werden nach Einsichtnahme zurückgesandt.