SVA St.Gallen Brauerstrasse 54 Postfach 9016 St.Gallen	Name und Adresse des Arztes/der Ärztin

Abklärung Hilflosenentschädigung:

Bitte Arztbericht ausfüllen und retournieren

Guten Tag

Ihre Patientin, Ihr Patient hat gesundheitliche Einschränkungen, die zu einer IV/AHV-Anmeldung führten. Für die rasche Prüfung benötigt die IV-Stelle Ihre kompetente Unterstützung.

Wir bitten Sie deshalb, den beiliegenden Arztbericht zu beantworten, soweit Ihnen dies von Ihrem Fachgebiet und Ihrem Patientendossier her möglich ist. Wenn deswegen einzelne Punkte offengelassen werden, haben wir durchaus Verständnis.

Weitere Informationen zur Zusammenarbeit mit den IV-Stellen finden Sie auf folgender Homepage: www.iv-pro-medico.ch

Sie können den Arztbericht auch auf unserer Website (www.svasg.ch/formulare-iv) herunterladen. Bitte füllen Sie den Arztbericht elektronisch oder von Hand so rasch als möglich aus. Die Rücksendung erfolgt idealerweise direkt per E-Mail an: iv-anfragen_berichte@svasg.ch

Den Arztbericht und Gespräche mit uns können Sie nach Tarmed abrechnen.

Wir danken für Ihre Mitarbeit.

Arztbericht

Arztbericht für die Beurteilung des Anspruches auf eine Hilflosenentschädigung der

IV

AHV

Ergänzende Fragen

Versicherte Person (Vorname, Name)	Geburtsdatum	AHV-Nummer

1.	Bericht

1.1

Diagnosen

Bei somatischen Erkrankungen bitte ICD 10- und bei psychiatrischen Erkrankungen noch zusätzlich
DSM-IV-Codes angeben.	bestehend seit:

1.2

Wie ist der Gesundheitszustand?

gleich bleibend	besserungsfähig	sich verschlechternd

Prognose?

1.3

Behandlung durch Sie
vom	bis

Datum der letzten Kontrolle

1.4

Fanden stationäre Aufenthalte statt?

ja	nein

von	bis	Name des Spitals/Abteilung

Bitte Kopien von Austrittsberichten beilegen

1.5

Ärztlicher Befund

Bitte beschreiben Sie den Gesundheitszustand und die bestehenden Beeinträchtigungen

Physische Einschränkung (Art / Auswirkung)

Psychische Einschränkung (Art / Auswirkung)

Kognitiv-intellektuelle Einschränkung (Art / Auswirkung)

1.6

Kann die Hilflosigkeit durch den Einsatz geeigneter Hilfsmittel vermindert werden?

ja	nein

Wenn ja, durch welche?

1.7

Weitere Bemerkungen

1.8

Stimmen die Angaben über die Hilflosigkeit mit Ihren Feststellungen überein?

ja	nein

Wenn nein, Begründung:

2.	Unterschrift

Vorname, Name, Datum und Unterschrift des Arztes/der Ärztin

Genaue Adresse (Praxis/Abteilung)

3.	Beilagen

Wir bitten Sie, Kopien der Berichte von Spitälern und Spezialärzten/Spezialärztinnen zuhanden
unseres ärztlichen Dienstes beizulegen oder diese genau zu bezeichnen, damit wir sie selbst
anfordern können. Originalberichte werden nach Einsichtnahme zurückgesandt.